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新規申し込みフォーム


この度は、ディマックスのサポートのご利用ありがとうございます。
資料請求なしで直接WEB登録される歯科医院様には、ご登録資料と共に「 ご利用の手引き 」を発送させていただきます。
フォーム送信完了後からご依頼をお受けすることもできます。
  (翌月からご利用の場合も、事前作成受付は可能です(ただし、作成は翌1日からとなります)。
下記フォームへ入力し 確 認 ボタン を押してください。

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歯科医院名(事業所名)*
院長先生(代表者)のお名前*
医院(事業所)所在地*
郵便番号:
都道府県:
ご住所1:
ご住所2:
TEL番号*
FAX番号*
メールアドレス*
ホームページアドレス
お使いのパソコン環境*
ご利用プラン*

⁂ ←全ての作成がご利用いただけます。付属用紙付きで1ヶ月用紙繰越しサービスも付いています!
⁑ ←印刷の場合は切手付きハガキで仕上げます。指定日・即日投函にも対応してります。
ご利用頻度*
ご利用開始(予定)日*
お支払い方法*
毎月の定期作成の確認サービス*
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