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・この度は、ディマックスのサポートのご利用ありがとうございます。
・資料請求なしで直接WEB登録される歯科医院様には、ご登録資料と共に「 ご利用の手引き 」を発送させていただきます。
・フォーム送信完了後からご依頼をお受けすることもできます。
　 （翌月からご利用の場合も、事前作成受付は可能です（ただし、作成は翌1日からとなります）。
下記フォームへ入力し 確 認 ボタン を押してください。

*必須項目

歯科医院名（事業所名）*
院長先生（代表者）のお名前*
医院（事業所）所在地*
郵便番号:
都道府県:
ご住所1:
ご住所2:
TEL番号*
♪ 医院 (事業所)の電話番号をご入力ください。
FAX番号*
♪ 医院 (事業所)のファックス番号をご入力ください。
メールアドレス*
♪ ご担当者様が通常確認されるメールアドレスをご記入ください。
ホームページアドレス
♪ 作成イメージの参考にもなりますのであれば教えてください
お使いのパソコン環境*
ご利用プラン*
ご利用頻度*
♪ 継続利用…翌月のプランの変更（作品数を下げる場合）は、末日までにお知らせください。
♪ 不定期…末日までの休止（退会）連絡は不要です。利用月で自動的に終了とさせていただきます
（特典も終了となります）。
ご利用開始（予定）日*
♪ 日割り計算はありません。毎月末日が締め日になります。
♪ 作成依頼状況が過密の場合は変更していただくことがあります。
お支払い方法*
毎月の定期作成の確認サービス*
♪ 初回原本は「診療カレンダー」「ハガキ作成」「その他の記入欄」です。
ご紹介者
♪ いらっしゃいましたら教えてください。
ご質問・ご要望等あれば記入してください。
♪ 作成依頼はこちらのフォーム送信直後からお受けできます。
♪ ご質問には後ほどお返事させていただきます。