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新規申し込みフォーム


この度は、ディマックスのサポートのご利用ありがとうございます。
資料請求なしで直接WEB登録される歯科医院様には、ご登録資料と共に「 ご利用の手引き 」を発送させていただきます。
フォーム送信完了後からご依頼をお受けすることもできます。
  (翌月からご利用の場合も、事前作成受付は可能です(ただし、作成は翌1日からとなります)。
下記フォームへ入力し 確 認 ボタン を押してください。

*必須項目

歯科医院名(事業所名)*
院長先生(代表者)のお名前*
医院(事業所)所在地*
郵便番号:
都道府県:
ご住所1:
ご住所2:
TEL番号*
医院 (事業所)の電話番号をご入力ください。
FAX番号*
医院 (事業所)のファックス番号をご入力ください。
メールアドレス*
ご担当者様が通常確認されるメールアドレスをご記入ください。
ホームページアドレス
作成イメージの参考にもなりますのであれば教えてください
お使いのパソコン環境*
ご利用プラン*
ご利用頻度*

継続利用…翌月のプランの変更(作品数を下げる場合)は、末日までにお知らせください。
不定期…末日までの休止(退会)連絡は不要です。利用月で自動的に終了とさせていただきます
(特典も終了となります)。
ご利用開始(予定)日*

日割り計算はありません。毎月末日が締め日になります。
作成依頼状況が過密の場合は変更していただくことがあります。
お支払い方法*
毎月の定期作成の確認サービス*
初回原本は「診療カレンダー」「ハガキ作成」「その他の記入欄」です。
ご紹介者
いらっしゃいましたら教えてください。
ご質問・ご要望等あれば記入してください。
作成依頼はこちらのフォーム送信直後からお受けできます。
ご質問には後ほどお返事させていただきます。